“Endorette, pipelle”

Az endorette ( endometrium mintavételre szolgáló plasztik eszköz, tetején 4 lyukkal) illetve a pipelle( endometrium mintavételre szolgáló eszköz, tetején egy lyukkal) alkalmazásával nyert minta az endometrium polypok többségének és az endometrium hiperpláziák jelentős hányadának diagnosztizálására nem alkalmas ( 2, 8, 9,10). Epstein tanulmányában az endorette alkalmazásával 7 endometrium carcinomából kettőt nem diagnosztizáltak (2). Morberger es mts vizsgálatában az endometrium carcinomák 100%-at diagnosztizálta pipelle segítségével ( 30 esetből 5 endometrium carcinomát találtak). A pipelle segítségével történő mintavétel a PMV-ben (posztmenopauzális vérzésben) szenvedő betegek 1-30%- ban sikertelennek bizonyult (2), a polypok 90%-át és az endometrium carcinomák 0-27%-át nem tudta kimutatni (2).
A pipelle szenzitivitása az endometrium carcinoma diagnosztizálásában 99,6% , specificitása 99.5%-k (11).

Curettage

Egyes szerzők kimutatták, hogy a curettage a nem malignus esetek felét, a malignus esetek ennél nagyobb százalékát diagnosztizálja (6, 12,13) azomban a fokális léziók jelentős hányadat (38%-100%) nem távolítja el ( 2 ). Nem fokális léziók diagnosztizálásában azonban a curettage magas specificitású (94%) (6).
Epstein vizsgálatai kimutatták, hogy a fokális léziók 87%-a részben vagy egészben visszamaradt curettage során (2). A polypok 58%-at, az endometrium hiperpláziák 50%-at, a komplex atipusos hiperpláziák 60%-at és az endometrium carcinomák 11%-at nem tudták meghatározni a curettage útján nyert anyagban (2).
Az endometrium vastagságát figyelmen kívül hagyva, a curettage illetve az endorette segítségével végzett mintavétel értékelhetősége megegyező volt. Ez nem változott akkor sem , ha az endometrium vastagsága kevesebb vagy egyenlő volt 7 mm-nél, ha azonban meghaladta a 7 mm-et, akkor a curettage biztosabb eljárásnak bizonyult. (2)

Hiszteroszkópia

Ezek a tényezők mind azt bizonyítják, hogy önmagukban a fenti eljárások nem elegendőek, sem az endometrium pathológiájának (elsősorban fokális elváltozások) pontos diagnosztizálására, sem egyes jóindulatú fokális léziók biztos eltávolítására.
Ennek figyelembevételével a hiszteroszkópiának a posztmenopauzális vérzések illetve megvastagodott méhnyálkahártya okának megállapításában és kezelésében alapvető szerep jut. Arra való tekintettel, hogy hiszteroszkópia végzése közben a méhüreg és méhnyálkahártya láthatóvá illetve ellenőrízhetővé válik, különböző biopsziás eljárásokkal kombinálva “gold standardnak” kellene tekinteni. Az adatok azt mutatják, hogy a fokális léziók jelentős részét diagnosztikus hiszteroszkópia nélkül nem ismerjük fel. A hiszteroszkóp illetve rezektoszkóp alkalmas arra, hogy a jóindulatú elváltozásokat, így az endometriális polypokat egészben szem ellenőrzése mellett eltávolítsuk.
Kérdés, milyen veszélyei lehetnek a hiszteroszkópiának?. Epstein kutatásaiban nem talált összefüggést a hiszteroszkópia és az endometrium carcinoma disszeminációja között. (2) Más szerzők szerint hiszteroszkópia végzése közben, endometrium carcinomában, előfordulhat tumorsejt disszeminació a hasüregbe, de az eddigi kutatások alapján a prognózist ez nem befolyásolja.(4,7)

Tahir vizsgálatai azt állapították meg, hogy peri és posztmenopauzális vérzésben a transzvaginális ultrahang , a pipelle biopszia , és az ambuláns hiszteroszkópia ( vékony diagnosztikus csatorna használatával, anesztézia nélkül végezhető eljárás) kombinációja egyenlően hatékony az osztályos hiszteroszkópiával ( hagyományos hiszteroszkópia, műtőben) és a curettage kombinációjával. Szerinte elsőként transzvaginális ultrahang vizsgálat illetve endometrium biopszia végezhető, majd második lépésben következhet a hiszteroszkópia.(3)

Jakab és munkatársai tanulmányában az endometrium color doppler ultrahanggal végzett vizsgálatok szenzitivitása megközelítette a hiszteroszkópia alkalmával végzett vizsgálatok szenzitivitását (15).
A jelen irodalmi adatok szerint a fokális léziók diagnosztizálásában az ambuláns hiszteroszkópiának és/vagy a hidroszonográfiának alapvető szerep jut. A hiszteroszkópiás rezekciót előnyben kell részesítenünk a curettage-val szemben fokális léziók eseten. (2)

A Svéd Szülészeti és Nőgyógyászati társaság ultrahangos munkacsoportja új irányelvet dolgozott ki, melyben invazív eljárások elkerülhetőek a biztonság és a diagnózis pontosságának megőrzése mellett.

Ha egy posztmenopauzális beteg vérzés miatt jelentkezik, szoros nőgyógyászati után követést igényel, amennyiben a vérzés ismételten jelentkezik, nőgyógyászati, cytologiai vizsgálat és transzvaginális UH vizsgálat szükséges az endometrium vastagságának megállapítása céljából. Amennyiben az endometrium kevesebb , mint 5 mm úgy endometrium biopszia végzése szükséges, ennek értékelhetetlensége eseten curettage. Posztmenopauzális hormonkezelésben részesülő nők esetében ez 7 mm. Amennyiben az endometrium vastagsága meghaladja az 5 mm-et, vagy nem lehet ultrahangon megmérni, úgy hidroszonografiát vagy diagnosztikus hiszteroszkópiát ajánlott végezni, pathológiás nyálkahártya gyanújának esetén endometrium biopsziával kiegészítve. Ha a hidroszonográfia sikertelen vagy fokális elváltozást mutat, úgy operatív hiszteroszkópia végzése szükséges.

A posztmenopauzális vérzések kezelésében, rosszindulatú folyamat kizárása után, az endometrium ablaciónak alapvető szerepe van. Az esetek 70-90%-ban sikeres eljárás. (4). A betegek 5-12% -ban a vérzés nem szűnik meg és 4-19%- ban hiszterektómia végzése szükséges.(4). Atipusos hiperpláziában vagy endometrium carcinomában az endometrium abláció kontraindikált.
Összefoglalva tehát hiszteroszkópia végzendő endometrium biopsziával vagy frakcionált curettage-val kombinálva, rendellenes vérzés, posztmenopauzális vérzés, cytologiai vizsgálat során talált abnormális endometrium sejtek, és rendellenes ultrahang kép esetén. Diagnosztikus hiszteroszkópiát anesztézia nélkül is végezhetünk. A hiszteroszkópia frakcionált curettage-val kombinálva igen előnyös eljárás, mert a curettage-k jelentős hányadában a fokális elváltozások ( pl.: polypok) nem kerülnek eltávolításra. Perimenopauzában lévő betegeknél pedig önmagában hiszteroszkópiával sokszor nem lehet a hiperplasztikus proliferációs illetve szekréciós nyálkahártyát a neoplasztikus hámelváltozásoktól elkülöníteni.(4) . A két eljárás kombinálásával a diagnozis pontosságát növelhetjük. Hiszteroszkópia végzése során 1000 betegnél 1-2 komplikáció fordul elő. Az uterus perforácója igen ritka, mivel folyamatos képi ellenőrzése mellett végezzük az eljárást. A perzisztáló fertőzéseket a hiszteroszkópiás eljárás aktiválhatja, ezért néha a beavatkozás után antibiotikum kezelésben kell részesítenünk a betegeket. A folyadék túltöltést szoros méréssel és dokumentációval szintén el tudjuk kerülni. Amennyiben kételyünk támad, segíthet a szérum elektrolit koncentrációja annak eldöntésében, hogy tovább folytatható-e a beavatkozás.

Irodalom jegyzék

1, Elisabeth Epstein, Management of postmenopausal bleeding in Sweden: a need for increased use of hydrosonography and hysteroscopy , Acta Obstet Gynacol Scand 2004:83 :89-95
2, Elisabeth Epstein, Lennart Skoog and Lil Valentin, Comparison of Endorette and dilatation and curettage for sampling of the endometrium in women with postmenopausal bleeding, Acta Obstet Gynecol Scand 2001:80:959-964
3, Smith-Bindman R, et al , Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. J Am Med Assoc 1998: 7:61-8.
4, Omodei U, et al Endometrial thickness and histological abnormalities in women on hormonal replacement therapy : a transvaginal ultrasound/hysteroscopic study. Ultrasound Obstet Gynecol 2000: 182: 509-15.
5, Gull B. Transvaginal sonography of the endometrium in postmenopausal women. Thesis. University of Gothenburg, 2001
6, Epstein E, et al. Dilatation and curettage failes to detect most focal lesions int he uterine cavity in women with postmenopausal bleeding . Acta Obstet Gynecol Scand 2001:80:959-64
7,Epstein E et al, An algorithm including results of gray –scale and power Doppler ultrasound examination to predict endometrial malignancy in women with postmenopausal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2002:20:370-6
8, Batool T et al. Outpatient pipelle endometrial biopsy in the investigation of postmenopausal bleeding. Br J Obstet Gynaecol 1994:101:545-6.
9, Reid Pc et al. Outpatient investigation of postmenopausal bleeding. Br J Obstet Gynaecol 1993:100:498
10, Van den Bosch T et al. Combining vaginal ultrasonography and office endometrial sampling in the diagnosis of endometrial disease in postmenopausal women. Obstet Gynecol 1995:85:349-52
11, Dijkhuizen FP et al, The accuracy of endometrial sampling int he diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia:a meta-analysis . Cancer 2000:89:1765-72.
12, Bettocchi S et al, Diagnostic inadequacy of dilatation and curettage. Fertil Steril 2001:75:803-5
13,Stovall TG et al, Endometrial sampling prior to hysterectomy. Obstet Gynecol 1989: 73:405-9.
14, Yazbeck et al, Diagnostic hysteroscopy and the risk of peritoneal dissemination of tumor cells. Gynecol Obstet Fertil 2005:33:247-52
15, Jakab et al, Ultrasound diagnosis of focal intrauterine lesions. Orv Hetil. 2002 jul 21, 143 (29):1739-43.