A nőgyógyászati vérzések rendkívül gyakoriak a peri és posztmenopauzában lévő nők körében, egyes adatok szerint gyakoriságuk elérheti a 70%-ot.(1). A vérzések hátterében 5-15%- ban fordul elő endometrium carcinoma (2). Posztmenopauzális vérzésben szenvedő 40-50 éves nők 9%-nál, 50-60 évesek 16%-nál, 60-70 évesek 28%-nál és a 70-80 éves nők 28%-nál észleltek endometrium carcinomát (2,7), mely különösen hangsúlyozza a kérdés jelentőségét.
A posztmenopauzális vérzések oki diagnozisában az ultrahang és a cytologiai vizsgálatnak, az endometrium biopszianak, a curettage-nak és a hiszteroszkópiának alapvető szerepe van.

Posztmenopauzális vérzés esetén elsőként transzvaginális ultrahang vizsgálat és cervicalis cytologia végzése javasolt. Az ultrahang vizsgálat költség-effektivitas szempontjából előnyösebb, mint az endometrium biopszia (1). A biopsziás mintavétel során a kis, illetve mélyebb rétegekben elhelyezkedő folyamatok nem mindig kerülnek eltávolításra, tehát negatív cytologiai vizsgálat illetve negatív endometrium biopszia esetén nem lehetünk teljes mértekben biztosak abban, hogy kizártuk az endometrium carcinoma lehetőségét.
A hidroszonográfia, mely során folyadékot áramoltatunk a méh üregében és ezáltal a méhnyálkahártya kontúrja jobban kivehető lesz, nagyobb százalékban mutatja ki az endometrium fokális elváltozásait, mint a hagyományos ultrahang vizsgálat. (1)

Ultrahang vizsgálat során el tudjuk különíteni az endometrium elváltozások vonatkozásában alacsony illetve magas kockázatú csoportba tartozó betegeket. A transzvaginális ultrahang vizsgálat igen effektív az endometrium pathologiájának diagnozisában , ha 4 mm-es endometrium vastagságot veszünk határértéknek. A vizsgálat szenzitivitása 95% posztmenopauzális hormonpótlást nem használó és 91% posztmenopauzális hormonpótlást használók körében (3). A fals pozitív esetek (azok az esetek ahol patológiás nyálkahártya nélkül megvastagodott endometriumot találtak) aranya magasabb volt PMH-t (posztmenopauzális hormonpótlás) használok körében, mint a hormonpótlást nem használók körében.(23% kontra 8%) (3). Ha az endometrium vastagságának határát a PMH- ban részesülő nőknél 7 mm- ben állapították volna meg a szerzők, akkor csökkent volna a fals pozitív esetek aranya. Ezzel együtt viszont a pathologiás esetek arányának kiszűrése is csökkent volna (91% ról 81%-ra) (3). Azoknál a betegeknél , akik szekvenciális, kombinált hormonpótlásban részesülnek csökkenthető a fals pozitív esetek aranya azzal, ha az utolsó progeszteron tabletta beszedése után egy héttel végezzük el az endometrium vastagságának mérését.(4).
Annak az esélye, hogy posztmenopauzális vérzésben , <4 mm vastagságú endometriumnál, pathologias endometriumot találjunk nagyon kicsi. Kevesebb, mint 4 mm-es endometriumnál, folyamatos ellenőrzés mellett endometrium carcinoma kialakulásának valószínűségét 2-6 %-ban adják meg a szerzők (3).
Egy 3.5- 5 évig terjedő után követéses vizsgálat során a szerzők 274 olyan beteget vizsgáltak, akiknél posztmenopauzális vérzés jelentkezett és endometrium vastagságuk nem haladta meg a 4 mm-t. A vizsgálat időtartalma alatt egyik betegnél sem alakult ki endometrium carcinoma (5). Abban az esetben, ha az endometrium vastagsága egyenlő vagy nagyobb volt, mint 5 mm ez a kockázat 44.5-szor magasabbnak bizonyult, mint a normális populációban. A vizsgálat során csak azokban a betegekben alakult ki endometrium carcinoma, akiknek ismételt vérzése jelentkezett (5).

Más szerzők, olyan aszimptomatikus posztmenopauzában lévő betegeket vizsgáltak, akikben az endometrium mért vastagsága kevesebb volt, mint 5 mm. A 910 beteg között egy endometrium carcinomát találtak (4). Egy másik multicentrikus tanulmányban 1168 posztmenopauzális vérzésben szenvedő betegnél curettage-t végeztek. Nem észleltek endometrium carcinomát, akinek endometrium vastagsága 5 mm-nél kevesebb volt (4).
Az 5 mm- es vagy annál nagyobb endometrium vastagságú, posztmenopauzális vérzésben szenvedő betegek 80% -ban viszont kóros endometriumot találtak, melyek 98%-a fokális növekedést mutatott (6).Ezek felismerésére az általánosan használt „vak” mintavételi eljárások ( curettage, pipelle, endorette…) önmagukban kevésbé alkalmasak, eredményesebb hiszteroszkópiával kombinálni.

Posztmenopauzális vérzés

 Első Vérzés
↓
 utánkövetés
 ↓ 
 BV ← ismételt vérzés → Cytológia
 ↓ 
 transzvaginális UH
 ∕ \
 <5mm endometrium(hormonpótlás esetén 7 mm) >5mm v. UH-n nem lehet 
 endometrium biopszia megmérni
 értékelhetetlenség esetén curettage ↓
 ▬ ▬▬▬▬▬ hydrosonographia
▼
sikertelenség v. Fokozott elváltozás
▼► hysteroscopia
pathológia gyanú esetén
endometrium biopszia v.
curettage kezelés
ha a rosszindulatú folyamatot kizártuk
▼
endometrium ablatio ( kontraindikált:atypusos hyperplasia, endometrium carcinoma)

Irodalom jegyzék
1.  Elisabeth Epstein, Management of postmenopausal bleeding in Sweden: a need for increased use of hydrosonography and hysteroscopy , Acta Obstet Gynacol Scand 2004:83 :89-95
2.  Elisabeth Epstein, Lennart Skoog and Lil Valentin, Comparison of Endorette and dilatation and curettage for sampling of the endometrium in women with postmenopausal bleeding, Acta Obstet Gynecol Scand 2001:80:959-964
3.  Smith-Bindman R, et al , Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. J Am Med Assoc 1998: 7:61-8.
4.  Omodei U, et al Endometrial thickness and histological abnormalities in women on hormonal replacement therapy : a transvaginal ultrasound/hysteroscopic study. Ultrasound Obstet Gynecol 2000: 182: 509-15.
5. Gull B. Transvaginal sonography of the endometrium in postmenopausal women. Thesis. University of Gothenburg, 2001
6. Epstein E, et al. Dilatation and curettage failes to detect most focal lesions int he uterine cavity in women with postmenopausal bleeding . Acta Obstet Gynecol Scand 2001:80:959-64
7. Epstein E et al, An algorithm including results of gray –scale and power Doppler ultrasound examination to predict endometrial malignancy in women with postmenopausal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2002:20:370-6
8. Batool T et al. Outpatient pipelle endometrial biopsy in the investigation of postmenopausal bleeding. Br J Obstet Gynaecol 1994:101:545-6.
9. Reid Pc et al. Outpatient investigation of postmenopausal bleeding. Br J Obstet Gynaecol 1993:100:498
10. Van den Bosch T et al. Combining vaginal ultrasonography and office endometrial sampling in the diagnosis of endometrial disease in postmenopausal women. Obstet Gynecol 1995:85:349-52
11. Dijkhuizen FP et al, The accuracy of endometrial sampling int he diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia:a meta-analysis . Cancer 2000:89:1765-72.
12. Bettocchi S et al, Diagnostic inadequacy of dilatation and curettage. Fertil Steril 2001:75:803-5
13.Stovall TG et al, Endometrial sampling prior to hysterectomy. Obstet Gynecol 1989: 73:405-9. 
14, Yazbeck et al, Diagnostic hysteroscopy and the risk of peritoneal dissemination of tumor cells. Gynecol Obstet Fertil 2005:33:247-52
15, Jakab et al, Ultrasound diagnosis of focal intrauterine lesions. Orv Hetil. 2002 jul 21, 143 (29):1739-43.